Съемные зубные протезы и привыкание к ним

Введение. В этой статье мы сделаем попытку подробно осветить проблемы в связи с привыканием к съемным зубным протезам. Ведь протезирование съемными конструкциями не ограничивается только их изготовлением, далее следует значительный этап привыкания к ним или период адаптации. Термин «адаптация» (от лат. аdaptatio – приспособление, привыкание) в ортопедической стоматологии интерпретируется в двух смыслах:

• в понятии привыкания больного к протезу;
• в понятии приспособления заинтересованных тканей и органов по мере контакта с протезом.

В этой статье мы сделаем попытку объединить эти два родственных понятия. Адаптация к съемным зубным протезам – это период привыкания к ним в процессе использования; «привычка» является состоявшейся когда:

• объективно отсутствуют факторы раздражения слизистой оболочки, контактирующей с протезом;
• пациент мотивирован - осознает невозможность существования без протезов, не может без них обойтись;
• пациент психологически реабилитирован, т. е. не чувствует себя «неполноценным» в связи с протезированием.

Ход изготовления съемных протезов и процесс привыкания к ним неразрывно связаны друг с другом и представляют собой стадийную последовательность протезирования. Иначе говоря, протезирование не является законченным, если не состоялось привыкание к съемным конструкциям. Собственно период адаптации - это отрезок времени, по истечении которого не только реализуется привыкание к протезам, но и оптимизируется функционирование зубочелюстной системы при наличии съемных протезов. Следовательно, взаимоотношения врача-ортопеда с пациентом не исчерпываются фактом изготовления съемного протеза. И даже удовлетворенность пациента качеством съемного протеза не может считаться успешным результатом без объективного подтверждения состоятельности его использования. А удостовериться в этом можно только в ходе контрольных осмотров, так называемых, «поправок» или «коррекций» съемных протезов. Таким образом, период адаптации является завершающей стадией ортопедического лечения и включает в себя комплекс врачебных мероприятий, направленных на облегчение привыкания к съемным протезам, сокращение сроков адаптации к ним и, главное, на обеспечение эффективного их использования. Помимо врачебных средств «доработки» протезов, решающее значение имеет психологическое состояние пациентов, в основе которого лежит желание привыкнуть к протезу и волевые усилия для достижения этой цели. Этому способствует осведомленность обо всех побочных явлениях ортопедического лечения съемными протезами, соблюдение врачебных рекомендаций по их использованию. Неудобства, с которыми сталкиваются пациенты в первое время после протезирования, закономерны и неизбежны (мы коснемся основных из них ниже); к этим неудобствам надо психологически подготовиться, это дает возможность обратить эмоционально-негативный настрой по поводу съемных протезов в русло рациональной и оптимистичной их оценки.

Основная часть. Необходимо помнить, что неудобства в связи с использованием новых съемных протезов, носят временный характер и являются преодолимыми. В частности, что на начальном этапе пользования новыми протезами усиливается слюнотечение; нарушается речь, жевание и глотание; снижается вкусовая чувствительность; могут появляться позывы на рвоту. Это связано с тем, что протез – инородное тело и организм его не воспринимает. Эти «неудобства» в скором времени должны пройти, и, чаще всего, исчезают спустя 2 – 3 недели постоянного использования протезов. Первую неделю не рекомендуется снимать протезы даже на ночь в целях быстрого к ним привыкания. Конечно, это не исключает необходимость гигиенической чистки протезов после приема пищи, до/после сна или по необходимости. Боль под протезом первые 2 – 3 недели ношения тоже не редкость. Она является причиной контакта «жесткого» материала протеза с чувствительной слизистой оболочкой полости рта. Болевые ощущения устраняются врачом в ходе «поправок» протезов. Для этого желательно, чтобы четко определялись участки травмирующего контакта слизистой оболочки с протезом. Очевидно, что это возможно, только если съемный протез используется. Следует оговориться, что рекомендация пользоваться протезом в т.ч. и для осуществления его коррекции не означает, будто его нельзя снимать и, превозмогая боль, ждать следующего визита к врачу для коррекции; напротив, при возникновении сильных болевых ощущений допускается снятие съемного протеза, но за 2 – 3 часа до визита на поправку необходимо вновь надеть протез, а еще лучше попытаться «нагрузить» его жевательным давлением. Это, в свою очередь, будет способствовать точному определению доктором места и причины боли во время визита на поправку протеза. Самой частой жалобой в первое время ношения съемных протезов, является их плохая фиксация (иначе, удержание протеза, или его устойчивость). Именно потому, что такая проблема является наиболее актуальной для большинства пациентов, привыкающих к съемным протезам, следует подробнее остановиться на ее причинах. Основными причинами плохой фиксации съемных протезов являются:

• частичная или полная потеря зубов;
• атрофия челюсти;
• особенности строения челюстей и мягких тканей вокруг протеза;
• подвижность сохранившихся зубов.

Рассмотрим каждую из этих причин подробнее и дополним соответствующими рекомендациями.

Частичная или полная потеря зубов. Любой съемный протез состоит из искусственных зубов, которые установлены на «искусственной десне» (или базисе протеза). В том случае, если сохранились «свои» (опорные) зубы, есть возможность придать устойчивость съемному протезу благодаря имеющимся в их составе фиксаторам. Наиболее распространенными из них стали так называемые кламмеры (или «крючки»), они плотно охватывая зуб, удерживают съемный протез на своем месте; «подгибая» или «подтягивая» кламмеры, возможно отчасти «закрепить» протез на опорных зубах, по мере того как этот охват ослабевает. Недопустимо это делать самостоятельно, т.к. можно поломать кламмер или часть протеза. Это должен делать только врач. Кроме кламмеров, к фиксаторам съемных зубных протезов также относятся замковые крепления, пелоты, телескопические и винтовые элементы и пр. Все они, обеспечивают связь съемного протеза с относительно неподвижной частью протезного ложа – это, как правило, либо сохранившийся зуб или группа зубов, либо искусственная коронка (коронки) с опорой на сохранившиеся зубы или имплантаты. Количество оставшихся зубов определяет прогноз фиксации съемного протеза: чем меньше у пациента своих зубов, тем меньше возможностей придать съемной конструкции устойчивость. Тогда дентальная имплантация существенно облегчает такую задачу. Еще сложнее устранить подвижность протеза, если своих зубов нет. В этом случае изготавливается полный съемный протез. Добиться его «присасываемости» очень сложно, а иногда и невозможно. Когда будут исчерпаны все средства, имеющиеся в арсенале врача-стоматолога для придания устойчивости такому протезу, Вам предложат возможность использования специальных паст и гелей (так называемых адгезивных средств, как бы «приклеивающих» протез к слизистой оболочке протезного ложе). Только использование этих специальных средств должно быть обязательно согласовано с врачом изготовителем. Кроме того, разрешение проблемы плохой фиксации любого съемного протеза существенно облегчает дентальная имплантация; ведь имплантация это не только альтернатива съемному протезированию, но и инструмент создания удерживающих элементов для съемного протеза.

Атрофия челюсти – убыль костной ткани. Наиболее распространенными причинами ее развития являются длительное отсутствие зубов, возрастные изменения, большой стаж пользования старым съемным протезом, Однако речь не пойдет о причинах ее развития. Мы остановимся на том, как атрофия осложняет фиксацию съемного протеза: думаю, будет интуитивно понятно каждому, если мы свяжем понятие «устойчивости» протеза с его площадью. Площадь протеза напрямую зависит от объема подлежащей кости (челюсти): чем она больше, тем больше площадь съемного протеза, тем уверенней его устойчивость (т.е. лучше фиксация) и наоборот. Это обстоятельство отчасти объясняет тот факт, что съемный протез на нижней челюсти держится хуже, чем на верхней, т.к. верхняя челюсть (по сравнению с нижней) имеет большую площадь за счет нёба. По мере развития атрофии разница становится очевиднее: кость челюсти уменьшается в объеме, уменьшается тем самым и полезная площадь изготавливаемого протеза и он становится менее устойчивым. Атрофия челюсти неизбежна у всех без исключения. Условия для протезирования постоянно меняются. Те, кто уже имеет опыт использования съемных протезов, знают, что со временем его устойчивость меняется. А тем, кто пробует носить протез впервые, следует знать, что «закрепить» протез на челюсти очень сложно и процесс атрофии только отягощает эту задачу, ибо ухудшаются сами условия для протезирования. Съемный протез по мере его эксплуатации может становиться более устойчивым. Это происходит за счет изменчивости подлежащих и окружающих его тканей. Посредством жевательной нагрузки, передающейся на подлежащие слизистую оболочку и кость, протез провоцирует их изменения – перестройку. Перестройка костной ткани под съемным протезом активна в течение полугода его ношения. В этот период времени несущая часть челюсти под протезом видоизменяется и становится, если хотите, «более соответствующей протезу», что нередко положительно сказывается на его фиксации. Еще быстрее «приспосабливается» к съемным протезам слизистая оболочка полости рта. В течение 3–х недель она становится более податливой и под тяжестью жевательной нагрузки перестраивается, облегчая фиксацию протеза. Ни для кого не секрет, что все меняется, и что тренировка придает переменам направленность. Аналогично и ОПЫТ использования съемных протезов реализуется не только в жевательные или фонетические навыки, но и в лучшую фиксацию протезов на челюсти. Таким образом, настойчивое ношение съемных протезов в период адаптации имеет целью приспособить к нему подлежащие ткани для достижения большей устойчивости. Фиксация их формируется, чаще всего, начиная с 3 – 4 недель постоянного использования и только по истечении полугода может считаться (или нет) состоявшейся. Особенности строения нижней челюсти. Причиной подвижности протеза является не только недостаточность объема кости из-за атрофии, но и подвижность тканей, окружающих его, которая усиливается в ходе движений нижней челюсти, языка, губ, щек. Слизистая оболочка десны, контактирующие с протезом зубы, нёбо (это на верхней челюсти) - все это является посадочной площадкой для протеза (или протезным ложе). Съемный протез фиксируется на относительно неподвижных участках протезного ложа: это десна с неподвижной слизистой оболочкой, которая плотно прикреплена к кости челюстей, это и область неба на верхней челюсти, это, естественно, опорные зубы. Однако большую часть полости рта составляют как раз «подвижные» мягкие ткани: ткани щек, губ, языка, мягкого неба. Этими же подвижными тканями окружен и съемный протез. Именно подвижные ткани обусловливают границы съемного протеза и контакт с ними значительно осложняет его фиксацию. Дело в том, что, во-первых, подвижные ткани способствуют сбрасыванию протезов, во-вторых, плотно фиксированный на челюсти протез травмирует подвижные ткани причиняя боль. Так подвижность съемного протеза нижней челюсти усугубляется подвижностью самой нижней челюсти, приводящей в движение прикрепленные к ней ткани. Функциональная активность языка значительно осложняет прогноз фиксации любого типа съемных протезов нижней челюсти, ведь поднимаясь, например, кверху, язык - массивный мышечный орган – легко приподнимет съемный протез.

Особенности строения нижней челюсти. Причиной подвижности протеза является не только недостаточность объема кости из-за атрофии, но и подвижность тканей, окружающих его, которая усиливается в ходе движений нижней челюсти, языка, губ, щек. Слизистая оболочка десны, контактирующие с протезом зубы, нёбо (это на верхней челюсти) - все это является посадочной площадкой для протеза (или протезным ложе). Съемный протез фиксируется на относительно неподвижных участках протезного ложа: это десна с неподвижной слизистой оболочкой, которая плотно прикреплена к кости челюстей, это и область неба на верхней челюсти, это, естественно, опорные зубы. Однако большую часть полости рта составляют как раз «подвижные» мягкие ткани: ткани щек, губ, языка, мягкого неба. Этими же подвижными тканями окружен и съемный протез. Именно подвижные ткани обусловливают границы съемного протеза и контакт с ними значительно осложняет его фиксацию. Дело в том, что, во-первых, подвижные ткани способствуют сбрасыванию протезов, во-вторых, плотно фиксированный на челюсти протез травмирует подвижные ткани причиняя боль. Так подвижность съемного протеза нижней челюсти усугубляется подвижностью самой нижней челюсти, приводящей в движение прикрепленные к ней ткани. Функциональная активность языка значительно осложняет прогноз фиксации любого типа съемных протезов нижней челюсти, ведь поднимаясь, например, кверху, язык - массивный мышечный орган – легко приподнимет съемный протез.

Подвижность сохранившихся зубов. Это явление объективно отягощает фиксацию съемных протезов. И не только исходная подвижность сохранившихся зубов, но и тенденция ее развития по мере использования съемных зубных протезов, все это является краеугольным камнем в прогнозе протезирования. Но если прогнозы и планирование находятся в компетенции лечащего врача, то пациенту надо быть сведущим в природе и последствиях оказываемого лечения. Казус съемного протезирования заключен в том, что такой протез может быть как поводом, так и причиной подвижности сохранившихся зубов. С одной стороны жевательная нагрузка распределяется на оставшиеся зубы и «перегружает» последние, провоцируя их подвижность. В этом случае протезирование устраняет или снижает подвижность сохранившихся зубов (помимо восстановления утраченных). С другой стороны, функционирование съемной конструкции оказывает неблагоприятное давление на сохранившиеся зубы, вовлеченные в контакт со съемным протезом. Так, опорные зубы испытывают нагрузку, оказываемую на них фиксаторами съемного протеза (это, как описывалось выше, кламмера, замки, пелоты и т.п.). Помимо удерживания протеза зубы препятствуют его боковому смещению в процессе жевания,- такая нагрузка на сохранившиеся зубы скорее неизбежна, чем вредна. Таким образом, после изготовления съемных конструкций зубных протезов требуется динамическое наблюдение за стабилизацией не только самого протеза, но и за устойчивостью сохранившихся зубов, коронок, мостовидных протезов. Совет пациентам: не забывать о необходимости такого наблюдения для того, чтобы съемный протез не стал причиной развития подвижности сохранившихся зубов. Все вышеперечисленные причины плохой фиксации съемных протезов сугубо индивидуальны и ставят перед доктором непростую задачу облегчить привыкание, а перед пациентом – соучастия в этом процессе. Достигается это с помощью серии поправок, когда врач изменяет границы съемных зубных протезов в области травмирующего контакта или их смещения (жаргон«сбрасывания»).

Заключение или первые шаги на пути к привыканию к съемным протезам. Прежде всего необходимо повторить, что изготовлением съемной конструкции протезирование не ограничивается, - после следует продолжительный период их «доработки» и адаптации пациента к конструкции. Визиты «на поправку» съемных протезов следует планировать регулярно с частотой не более двух раз в неделю. Коррекция протеза должна быть строго обоснованной, т.к. изменение границ протеза может привести к уменьшению его площади, а значит и к снижению его устойчивости. Желательно, чтобы повод обращения к врачу был четко и детально сформулирован во избежание двусмысленной трактовки причины жалоб. Поводом для обязательного и незамедлительного обращения к врачу являются следующие жалобы:

• боль в местах контакта с протезом, сопровождаемая повреждением слизистой оболочки полости рта (раны, изъявления, связанные с протезом);
• боль в области сохранившихся зубов и стремительное развитие их подвижности;
• болезненное глотание;
• чувство жжения и сухости в полости рта.

По мере устранения причин этих жалоб (как правило, в течение месяца с момента наложения съемных протезов) начинает формироваться привычка к ним. Адаптация наступает постепенно и выражается в восстановлении функций речи, жевания и глотания, нормализации слюнотечения, то есть в исчезновении восприятия съемного протеза как инородного тела. Наступает привыкание к необычным и непривычным очертаниям в полости рта и приспособление к новым взаимоотношениям зубов, вырабатываются новые функциональные движения нижней челюсти, возвращается к норме деятельность височно-нижнечелюстных суставов. Этот процесс у всех проистекает по-разному и в различные сроки. Помимо описанного выше происходит психологическая адаптация - устранение брезгливого и стыдливого чувства неприятия протеза, значимости его как атрибута старости. Снижается связанная с этим раздражительность, устраняются неудобства в сфере общения. Пациент прекращает постоянное возвращение в мыслях к протезу, не замечая, забывая о нем, т.е. привыкая к нему. Подавляющее количество мотивированных пациентов адаптируются к съемным зубным протезам. Однако нужно помнить о необходимости визитов на поправку. Они необходимы для динамического наблюдения за состоянием жевательного аппарата пациента (слизистой оболочки полости рта, сохранившихся зубов, кости челюстей и т.п.). Регулярные контрольные осмотры к ортопеду-стоматологу позволяют своевременно обнаружить нежелательные изменения в состоянии пациента и принять необходимые меры.

Автор: Гончаров Борис Анатольевич, стоматолог-ортопед, имплантолог отделения платных услуг стоматологической поликлиники № 8.